เยื่อบุโพรงจมูกเป็นการรวมกันของกระดูกอ่อนและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่กั้นระหว่างช่องจมูก ด้วยความโค้งของเยื่อบุโพรงจมูกทำให้หายใจลำบากทำให้คัดจมูก การรักษาทำได้โดยไม่ต้องผ่าตัดด้วยการส่งต่อไปยัง ENT และการวินิจฉัยอย่างทันท่วงที
เหตุผลในการละเมิด
สาเหตุของพยาธิวิทยาแบ่งออกเป็น:
- สรีรวิทยา (ความผิดปกติทางพันธุกรรมหรือการเติบโตของกะโหลกที่ไม่สอดคล้องกันโดยเฉพาะอย่างยิ่งลักษณะของวัยรุ่น);
- บาดแผล (การบาดเจ็บที่ใบหน้าการเคลื่อนย้ายของกระดูกอ่อนหลังจากการกระแทกอย่างรุนแรงกระดูกหัก);
- การชดเชย (พยาธิวิทยาเกิดขึ้นจากเนื้องอกอื่น ๆ ในโพรงจมูกติ่งเนื้อและเนื้องอก);
- ไวรัส (ความโค้งเนื่องจากการเจ็บป่วยก่อนหน้านี้โรคซาร์สไข้หวัดใหญ่หูชั้นกลางอักเสบไซนัสอักเสบ)
สัญญาณของความโค้งของกะบัง
มีสัญญาณหลายอย่างที่กระตุ้นให้หายใจลำบากและพูดถึงพยาธิวิทยา:
- ติดปีกจมูกกับกะบัง ด้วยเหตุนี้การจัดหาออกซิเจนจึงถูกขัดขวาง
- การลดจังหวะที่มุมความเว้าของพาร์ติชัน การชดเชยเกิดขึ้นโดยการขยายช่องจมูกและทำให้หายใจลำบาก
- ลดจังหวะที่มุมของความนูน รูจมูกข้างใดข้างหนึ่งลดลงจนหายใจไม่ออก
- การละเมิดการเคลื่อนไหวของอากาศจากด้านในของรูจมูก ในทางพยาธิวิทยาการไหลของออกซิเจนจากทางเดินด้านบนและตรงกลางไปยังส่วนล่างเป็นเรื่องยาก
- การระคายเคืองของเยื่อบุจมูก ในทางพยาธิวิทยาอุปกรณ์ให้ออกซิเจนกระตุ้นการไหลเวียนและการระคายเคืองของตัวรับอาการบวมน้ำจะปรากฏขึ้นและเมือกจะถูกแยกออก
ประเภทของพยาธิวิทยา
- ความผิดปกติของกะบัง
- ยอด;
- ขัดขวาง;
- การรวมตัวของพยาธิวิทยา 2 ประเภท
ประเภทแรกแบ่งออกเป็น:
- การเปลี่ยนรูปในแนวตั้งหรือแนวนอน
- ที่ด้านหน้าหรือด้านหลังของกะบัง
- มีการเปลี่ยนรูปของเนื้อเยื่อที่อยู่ติดกัน (กระดูก ethmoid, อาเจียน);
- ความผิดปกติของกระดูกอ่อนที่แยกจากกัน
อาการทางโค้ง
ความโค้งของเยื่อบุโพรงจมูก (การรักษาโดยไม่ต้องผ่าตัดทำได้ในระยะเริ่มแรก) สามารถระบุได้จากสัญญาณบางอย่าง:
- หายใจแย่ลง การสำแดงมีหลายระดับตั้งแต่ไม่มีนัยสำคัญไปจนถึงไม่สามารถหายใจทางจมูกได้ อย่างไรก็ตามด้วยพยาธิวิทยาอาการนี้อาจไม่ปรากฏหากบริเวณจมูกเกินขนาดมาตรฐาน
- ปวดหัว. มีการระคายเคืองของปลายประสาทบ่อยๆ
- ความเหนื่อยล้าอย่างรวดเร็วความเมื่อยล้าความสามารถในการมีสมาธิลดลง
- โรคไวรัสบ่อยครั้งที่มีอาการเดียวกัน
- กรน;
- ความเหม่อลอยภาวะซึมเศร้า;
- ความรู้สึกแห้งและแสบจมูกความรู้สึกไม่พึงประสงค์ระหว่างการหายใจ
- ปวดหูความบกพร่องทางการได้ยิน
- ความจำอ่อนแอไม่ใส่ใจ;
- สำหรับพยาธิวิทยาประเภทบาดแผลการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของจมูกเป็นลักษณะเฉพาะ
- เลือดออก.
ผลกระทบของพยาธิวิทยาต่อสุขภาพ
กะบังโค้งมีผลต่อกิจกรรมที่สำคัญและการทำงานของอวัยวะและระบบบางส่วน:
- เนื่องจากระบบทางเดินหายใจบกพร่องและการเข้าถึงออกซิเจนผู้ป่วยมีอาการปวดหัวไมเกรน ในกรณีที่ไม่ได้รับการรักษาก่อนเวลาอันควรความเจ็บปวดอาจเพิ่มขึ้นมีอาการง่วงนอนประสิทธิภาพลดลงอ่อนเพลีย
- การออกกำลังกายยังกลายเป็นปัญหาเนื่องจากความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ
- ด้วยพยาธิวิทยาที่เกิดจากความเจ็บป่วยก่อนหน้านี้หรือการก่อตัวของติ่งเนื้อการเสื่อมคุณภาพของการนอนหลับเป็นลักษณะ ผู้ป่วยที่ไม่สามารถสร้างระบบการนอนหลับจะมีอาการระคายเคืองอย่างต่อเนื่องความไม่ใส่ใจการเหม่อลอยการพัฒนาของโรคประสาทและภาวะซึมเศร้า
- การเสื่อมของกลิ่นเบื่ออาหาร
- การละเมิดการไหลเวียนของสมองซึ่งบางครั้งก็จบลงด้วยความตาย
- พลวัตของกระบวนการอักเสบในหูชั้นกลางการสูญเสียการได้ยินเล็กน้อยหรือสมบูรณ์
วิธีการวินิจฉัย
ความโค้งได้รับการวินิจฉัยโดยแพทย์หูคอจมูกและมีวิธีการดังต่อไปนี้:
- การตรวจสอบภาพ วิธีนี้เกี่ยวข้องกับการตรวจสอบความผิดปกติของจมูกตรวจความสามารถในการหายใจของแต่ละรูจมูกแยกกัน
- การส่องกล้องหน้า ด้วยความช่วยเหลือของวัตถุโลหะ - เครื่องขยายจมูก - แพทย์จะสอดหัววัดเข้าไปในรูจมูกแต่ละข้างเพื่อศึกษารายละเอียดของการก่อตัวต่างๆ
- X-ray ของกะโหลกศีรษะ วิธีนี้ช่วยให้คุณระบุความผิดปกติที่เกิดจากการบาดเจ็บทางร่างกาย
- การตรวจเอกซเรย์อิเล็กทรอนิกส์ ส่งเสริมการรับรู้พยาธิสภาพที่มองไม่เห็นในระหว่างขั้นตอนมาตรฐาน
- การส่องกล้องหลัง การศึกษาพยาธิวิทยาที่มุมของช่องจมูก
- การตรวจด้วยกล้องเอนโดสโคป หัววัดที่มีกล้องวางอยู่ในจมูกและเคลื่อนลึกเข้าไปในอวัยวะ บุคคลนั้นอยู่ภายใต้การฉีดยาชาเฉพาะที่
วิธีการรักษาโดยไม่ผ่าตัด
การรักษาความโค้งของเยื่อบุโพรงจมูกโดยไม่ต้องผ่าตัดเกี่ยวข้องกับการใช้วิธีการต่อไปนี้:
- การล้าง (ใช้สารละลายเกลือและน้ำยาสารละลายเสริมไอโอดีน)
- การใช้สเปรย์
- ยาที่ทำให้หลอดเลือดตีบ
- ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
นอกจากยาแล้วการกระทำทางกายภาพในบริเวณที่เกิดความเสียหายยังใช้เพื่อไม่รวมพยาธิวิทยา:
- กระดูกพรุน. การนวดเบา ๆ ของกระดูกอ่อนบริเวณใบหน้า
- แป้นจมูก นี่คือคลิปผีเสื้อพลาสติกที่มีปีกซิลิโคนที่ติดกับจมูกของคุณสองสามชั่วโมงต่อวัน มีผลต่อฐานกระดูกอ่อนปรับระดับ;
- การรักษาแบบอนุรักษ์นิยม ขอแนะนำหากความโค้งถูกกระตุ้นโดยโรคไวรัสอาการบวมน้ำหรือติ่งเนื้อ หลังจากกำจัดสาเหตุแล้วพาร์ติชันจะกลับสู่สถานะเดิม
เงินเหล่านี้ไม่ได้กำจัดสาเหตุของพยาธิวิทยา แต่มีส่วนช่วยในการทำงานปกติของระบบ
การแทรกแซงการผ่าตัด
ความโค้งของเยื่อบุโพรงจมูกการรักษาโดยไม่ต้องผ่าตัดซึ่งมักได้ผลดีสามารถกำจัดได้โดยการผ่าตัด เพื่อจุดประสงค์นี้จะใช้ขั้นตอน - septoplasty
ข้อบ่งชี้สำหรับขั้นตอน:
- ไม่สามารถหายใจในรูจมูกหนึ่งรูจมูกหรือมากกว่านั้น
- หูอักเสบ
- หูชั้นกลางอักเสบ;
- ปวดหัว;
- ผลต่อเยื่อบุจมูก
- ข้อบกพร่องที่มองเห็นได้ (ความโค้งที่เห็นได้ชัด, โคก)
ข้อห้าม:
- โรคฮีโมฟีเลีย;
- การตั้งครรภ์ระยะให้นมบุตร
- วัยชราเนื่องจากความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน
- โรคของบริเวณหัวใจและหลอดเลือด
- การปรากฏตัวของเนื้องอกมะเร็ง
- โรคเบาหวาน;
- สุขภาพไม่ดี
- ผิดปกติทางจิต.
การเตรียมการสำหรับขั้นตอนประกอบด้วย:
- การส่งมอบชุดวิเคราะห์มาตรฐาน
- การเลิกบุหรี่และแอลกอฮอล์
- การยกเว้นการติดเชื้ออื่น ๆ ในร่างกาย (การป้องกันภาวะอุณหภูมิต่ำ)
ใช้ยาชาเฉพาะที่ก่อนทำหัตถการ ผู้ป่วยถูกวางลงบนโต๊ะเยื่อเมือกของรูจมูกจะถูกผ่าออกและแยกออกจากกะบังโดยใช้พลาสติกจากนั้นทำการเย็บแผล
ในระหว่างวันคุณต้องใส่ผ้าอนามัยที่มีน้ำยาห้ามเลือด
หลังจากผ่านไป 4 วันการทำงานของระบบทางเดินหายใจจะกลับมาสมบูรณ์ แต่ศัลยแพทย์ควรได้รับการตรวจสอบเป็นเวลาหนึ่งเดือนเพื่อไม่ให้เกิดความเจ็บปวดและภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อน:
- แผลเป็น;
- เลือดออก;
- ช้ำ;
- การโจมตีของกระบวนการอักเสบ
- อุณหภูมิ.
นอกเหนือจากการผ่าตัดเสริมช่องท้องแบบคลาสสิกแล้วยังมีประเภทต่างๆเช่น:
- การส่องกล้อง
ความแตกต่างจากการทำ septoplasty แบบคลาสสิกคือการทำแผลในไซนัสจมูกโดยเอากระดูกและกระดูกอ่อนที่ผิดรูปออก
- เลเซอร์.
ถือเป็นวิธีการที่ทันสมัยที่สุดและไม่เจ็บปวดขั้นตอนนี้จะเกิดขึ้นภายใน 20 นาทีและการฟื้นฟูจะเสร็จเร็วขึ้น
- คลื่นวิทยุ.
ดำเนินการโดยใช้กล้องส่องวิดีโอและเครื่องมือ Surgitron ส่วนโค้งของกระดูกอ่อนจะถูกลบออกในขณะที่รักษาความสมบูรณ์ของกะบัง ขั้นตอนนี้ใช้เวลาหนึ่งชั่วโมงหลังจากนั้นขอแนะนำให้ใช้เวลา 72 ชั่วโมงในโรงพยาบาล
- อัลตราโซนิก
วิธีนี้ใช้สำหรับการเปลี่ยนรูปของแสง อัลตราซาวนด์กำลังสูงทำหน้าที่กับสารที่เป็นรูพรุนของกะบังและยืดตัว ระยะเวลาการกู้คืนสั้น
วิธีการแก้ไขกะบังแบบดั้งเดิม
หลายคนเลือกวิธีการกำจัดการเสียรูปแบบพื้นบ้านเนื่องจากความพร้อมใช้งาน ได้แก่ :
- การแช่สมุนไพร พวกเขาจะช่วยในการกำจัดอาการของพยาธิวิทยาใช้ดอกคาโมไมล์กับสะระแหน่ดาวเรือง
- นวด... สำหรับการรักษาคุณจะต้องใช้ครีมที่มีส่วนผสมของโพลิส ควรใช้กับแก้มในระยะใกล้กับจมูกและนวดเป็นวงกลม การนวดช่วยบรรเทาอาการบวมและความแออัด
- อุปกรณ์ภายนอก สำหรับขั้นตอนนี้ให้หยดน้ำมัน 2 หยด (เฟอร์หรือยูคาลิปตัส) ลงในน้ำแล้วใช้สำลีชุบให้เปียก ทาโลชั่นที่จมูกเป็นเวลา 12 นาที
- ซักผ้า. ทำด้วยสารละลายเกลือและน้ำ (เพิ่มการบีบแก้วล่วงหน้าและยืนยัน) ซึ่งจะต้องสูดดมสลับกับแต่ละช่องจมูกและหายใจออกทางช่องจมูก
การแพทย์ทางเลือก
ความโค้งของผนังกั้นสามารถรักษาได้อย่างมีประสิทธิผลโดยไม่ต้องผ่าตัด การแพทย์ทางเลือกมีราคาไม่แพงและใช้เวลาไม่นาน
หากพยาธิวิทยาไม่ได้เป็นบาดแผลตามธรรมชาติ แต่เกิดขึ้นจากการพัฒนากระบวนการไวรัส วิธีแก้ปัญหาแบบโฮมเมดจะช่วยบรรเทาอาการบวมและปรับปรุงการหายใจ:
- กระเทียมและหัวหอม น้ำผลไม้ของผลิตภัณฑ์เหล่านี้ควรผสมในน้ำในอัตราส่วน 1: 5 ไม่แนะนำให้ใช้สารละลายโดยไม่มีน้ำเนื่องจากในรูปแบบบริสุทธิ์จะทำให้เยื่อบุจมูกระคายเคือง
- บีทรูท. ต้องใส่น้ำผลไม้บริสุทธิ์ลงในช่องจมูกไม่เกิน 6 ครั้งต่อวัน เนื่องจากมีวิตามินซีสูงน้ำผลไม้จึงกระตุ้นการตอบสนองภูมิคุ้มกันของร่างกายและกำจัดกระบวนการของไวรัส
- น้ำผึ้ง. เครื่องมือช่วยในการฟื้นฟูเยื่อบุจมูก ในกรณีที่ไม่มีอาการแพ้น้ำผึ้งควรผสมกับน้ำในอัตราส่วน 1: 2 และใช้ไม่เกิน 3 ครั้งต่อวัน (สามารถใช้ได้บ่อยในกรณีที่ไม่มีข้อห้าม)
นอกจากการแก้ปัญหาแล้วขี้ผึ้งและการบีบอัดยังเป็นที่นิยมมาก:
- ¼ส่วนหนึ่งของใบว่านหางจระเข้จะต้องพันด้วยผ้ากอซและทาสลับกับรูจมูกแต่ละข้างโดยทำความสะอาดก่อนหน้านี้
- น้ำมันการบูรเป็นสิ่งจำเป็นในการถูรูจมูกจากด้านใน
- การบีบอัดของหัวไชเท้าสีดำและน้ำผึ้ง - รากพืชควรปอกเปลือกและขูดบนเครื่องขูดละเอียดผสมกับน้ำผึ้งในสัดส่วนที่เท่ากันห่อด้วยผ้าชีส ใส่ลูกประคบลงในรูจมูกแต่ละข้างเป็นเวลา 15 นาที
การแก้ไขด้วยเลเซอร์และราคาในคลินิกในรัสเซีย
Laser septoplasty เป็นวิธีการรักษาความโค้งที่ทันสมัย
สิทธิประโยชน์:
- การสูญเสียเลือดน้อยที่สุด
- ขาดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ
- เลเซอร์เป็นน้ำยาฆ่าเชื้อ
- ลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน
ราคาสำหรับการแก้ไขด้วยเลเซอร์ในคลินิกมอสโกมีตั้งแต่ 19 ถึง 98,000 รูเบิล:
ชื่อคลินิก | ราคา |
MC พวกเขาSvyatoslav Fedorova | 19,000 รูเบิล |
ศูนย์การแพทย์ครอบครัว | 54,000 รูเบิล |
ศูนย์การแพทย์ปริกำเนิด | 98,000 รูเบิล |
สำนักออกแบบกลางการบินพลเรือน | 20,000 รูเบิล |
เครมลินโพลีคลินิก | 48,000 รูเบิล |
MEDSI | 31,000 รูเบิล |
GVKG พวกเขา นักวิชาการ N. N. Burdenko | 39,000 รูเบิล |
การรักษาด้วยเทคนิคการหายใจ
ความโค้งของเยื่อบุโพรงจมูกการรักษาโดยไม่ต้องผ่าตัดซึ่งเกี่ยวข้องกับหลายวิธีได้รับการแก้ไขด้วยความช่วยเหลือของการฝึกการหายใจ ควรนำออกไปกลางแจ้งหรือในบริเวณที่มีอากาศถ่ายเทสะดวก ด้วยความโค้งและหายใจถี่อย่างมีนัยสำคัญขอแนะนำให้ใช้ยา vasoconstrictor ก่อนออกกำลังกาย
การฝึกอบรม:
- คุณต้องหายใจเข้าลึก ๆ ทางจมูก
- การไหลของอากาศไม่ควรไปถึงกล่องเสียง หน้าอกไม่เพิ่มปริมาณ
- จากนั้นคุณควรหยุดหายใจสักสองสามวินาทีแล้วหายใจออกทางจมูก
- การเตรียมใช้เวลาประมาณ 3 นาที
การออกกำลังกาย:
- ฝ่ามือ. การดำเนินการสามารถทำได้ในขณะยืนหรือนั่ง จำเป็นต้องลดแขนลงตามแนวลำตัวฝ่ามือมองไปข้างหน้า เมื่อสูดดมคุณต้องกำหมัดแน่นสูดอากาศเข้าทางปากและจมูกพร้อมกัน เมื่อหายใจออกให้คลายกำปั้นของคุณ ทำ 5-6 ครั้ง;
- สายรัดไหล่ ต่อสู้ขณะยืนมือกดเอวหลังตรง หายใจเข้าเสียงดังทางจมูกคุณต้องกำหมัดแน่น เมื่อหายใจออกให้คลายนิ้วให้ตรงอย่างแรง ดำเนินการ 8 ครั้ง 12 แนวทาง;
- ปั๊ม. ต้องวางขาไว้ด้วยกันหันหน้าไปข้างหน้าหลังตรง เมื่อหายใจเข้าร่างกายจะงอไปข้างหน้าอ้อมหลังเมื่อหายใจออกกลับสู่ตำแหน่งเดิม
- แปด. การยืนเท้าห่างกันระดับไหล่ เมื่อหายใจเข้าให้ก้มตัวไปข้างหน้าให้มากที่สุดและหยุดหายใจเป็นเวลา 5 วินาทีเมื่อหายใจออกให้กลับสู่ตำแหน่งเดิม
- นาฬิกา. การออกกำลังกายประกอบด้วยข้อเท็จจริงที่ว่าเมื่อหายใจเข้าคุณต้องงอไปข้างหน้าและเมื่อหายใจออกไปข้างหลังเลียนแบบการเคลื่อนไหวของลูกตุ้ม
- เครื่องดูดฝุ่น. จำเป็นต้องงอไปข้างหน้าเล็กน้อยวางมือบนสะโพก ในตำแหน่งนี้หายใจเข้าลึก ๆ ทางจมูกและหายใจออกแรง ๆ ในขณะที่วาดที่ท้อง คุณควรอยู่ในท่านี้เป็นเวลา 15 วินาที ทำซ้ำ 10 ครั้ง;
- เส้นรอบวง. เทคนิคนี้ดำเนินการในขณะยืนหรือนั่ง แต่หลังจะต้องยืดตรง ยกมือขึ้นที่ไหล่ของคุณและในขณะที่หายใจเข้าให้ตรงเข้าหากันเลียนแบบการกอด เมื่อหายใจออกให้เจือจางไปด้านข้างให้มากที่สุด
ความคิดเห็นของแพทย์และผู้ป่วยเกี่ยวกับประสิทธิภาพของวิธีการไม่ผ่าตัด
ตามที่แพทย์ที่ได้รับการยอมรับมากที่สุดการรักษาโดยไม่ต้องผ่าตัดมีประสิทธิผลมากที่สุด ได้แก่ :
- การรักษาแบบอนุรักษ์นิยม ด้วยเทคนิคนี้การรักษาไม่ได้มุ่งเป้าไปที่การบรรเทาอาการของผู้ป่วย แต่เป็นการกำจัดสาเหตุหลักของพยาธิวิทยา อันเป็นผลมาจากการเลือกเทคนิคที่ประสบความสำเร็จกระดูกอ่อนจะกลับคืนสู่สภาพเดิม วิธีนี้ใช้ได้หากความโค้งถูกกระตุ้นโดยการบวมที่จมูกและลักษณะของติ่งเนื้อหรือเนื้องอก
- นวด. เทคนิคนี้ได้พิสูจน์ตัวเองแล้วในการแก้ไขกะบังเนื่องจากผลของการเคลื่อนไหวทำได้ด้วยการนวดที่ราบรื่นและผู้คนสังเกตเห็นว่าสุขภาพและความเป็นอยู่ที่ดีขึ้น
- แป้นจมูก วัตถุพลาสติกนี้สามารถแก้ไขกะบังที่ผิดรูปให้อยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้องและทำให้การหายใจเป็นปกติ ยังใช้ได้ในกรณีที่เกิดการเสียรูปเนื่องจากผลกระทบ
- กระดูกพรุน. ควบคู่ไปกับการนวดจะช่วยฟื้นฟูตำแหน่งกะบัง
รู้จักเทคนิคที่ไม่ได้ผลบางอย่าง:
- โลชั่นอาบน้ำล้างจมูก วิธีการรักษาโดยไม่ผ่าตัดเหล่านี้สามารถใช้ได้เพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยทำงานได้ตามปกติโดยการขจัดอาการ แต่ไม่สามารถรักษาสาเหตุของความโค้งได้
- เทคนิคการหายใจ มีส่วนช่วยในการทำงานของระบบทางเดินหายใจให้เป็นปกติช่วยในการไหลเวียนของอากาศช่วยขจัดปัญหาการนอนกรนและการหายใจ แผ่นกั้นอยู่ในสภาพผิดรูป
แม้ว่าจะมีความโค้งของเยื่อบุโพรงจมูกคุณก็ไม่ควรสิ้นหวังและหันไปพึ่งการผ่าตัด วันนี้ในกรณีที่ไม่มีข้อบกพร่องเด่นชัดการรักษาโดยไม่ต้องผ่าตัดเป็นไปได้ เมื่อพิจารณาถึงสาเหตุของความผิดปกติและระดับความรุนแรงแล้วคุณสามารถเลือกวิธีการรักษาและกำจัดอาการได้
การออกแบบบทความ: วลาดิเมียร์มหาราช
วิดีโอในหัวข้อ: ความโค้งของเยื่อบุโพรงจมูก
Elena Malysheva จะพูดถึงความโค้งของเยื่อบุโพรงจมูก:
ฉันมีอาการน้ำมูกไหลอย่างต่อเนื่องเนื่องจากความโค้งของเยื่อบุโพรงจมูก ฉันทำการเลือกในราคาที่สมเหตุสมผลในเคียฟที่นี่ https://medikom.ua/stacionar/lor/ และฉันไม่เสียใจเลยที่ตัดสินใจทำตามขั้นตอนนี้!